Autori G. Kováč, A. Porubenová, S. Oravec, Š. Kečkéš, A. Kristová, M. Farkaš, P. Blažíček Kľúčové slová algoritmy – COVID-19 – klinický protokol - laboratórna diagnostika – POCT – rRT PCR – serológia – ŠDP/SOP Zoznam skratiek a vymedzenie základných pojmov ALT ( Alanín-aminotransferáza; Alanin Amino Transferase ) AST ( Aspartát-aminotransferáza; Aspartate Amino Transferase ) COVID-19 ( Corona Virus Disease 19 ) CRP ( C-reaktívny proteín, C-Reactive Protein ) IgG ( Imunoglobulín G; Immunoglobulin G ) IgM ( Imunoglobulín M; Immunoglobulin M ) LDH ( Laktát dehydrogenáza; Lactate Dehydrogenase ) MERS ( Middle East Respiratory Syndrom ) NT-proBNP ( N-terminal pro B Natriuretic Peptide ) PCR ( Polymerázová reťazová reakcia; Polymerase Chain Raction ) POCT ( Point Of Care Testing ) rRT-PCR ( Real-time reverse-transcriptase-polymerase chain reaction ) RLP ( Rýchla Lekárska Pomoc ) RT ( Reverzná transkriptáza; Reverse Transcriptase ) RZP ( Rýchla Zdravotnícka Pomoc ) SARS ( Severe Acute Respiratory Syndrom ) ŠDP ( Štandardné diagnostické postupy ) SOP ( Štandardné operačné postupy; Standard Operating Procedure ) VL ( Všeobecný lekár ) ZS ( Zdravotná starostlivosť ) Kompetencie Na základe výzvy NZ SR hlavným odborníkom zo 6. 5. 2020 sa sústreďujeme na problematiku klinického protokolu, diagnostických algoritmov ŠDP/SOP z pohľadu laboratórnej diagnostiky Laboratórnu diagnostiku COVID-19 v súlade s platnou legislatívou garantujú a realizujú lekári, laboratórni diagnostici a laboranti v špecializačných odboroch 225 – laboratórna medicína: v plnom rozsahu včítane PCR testovania 024 – klinická biochémia 040 – klinická imunológia a alergológia, pokiaľ ide o sérológické testovanie na automatických analyzátoroch Úvod COVID-19 = COrona VIrus Disease 19 názov ochorenia dolných dýchacích ciest (MKCH: U07.1) alternatívny názov ochorenia SARS-CoV-2 infection SARS-CoV-2 = Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 názov vírusu – etiologického agens Vyjadrujeme sa k možnostiam laboratórnej diagnostiky k situáciám v ktorých sa môže ocitnúť pacient alebo poskytovateľ ZS ako aj k manažmentu ( skôr kritériám kategorizácie ) pacientov COVID-19 pozitívny negatívny suspektný v karanténe ( domácej / štátnej ) Prevencia Fázy ochorenia vírusová zápalovej reakcie hostiteľa Štádiá ochorenia včasnej infekcie pulmonárne hyperinflamačné Z hľadiska klasifikácie biologických organizmov podľa rizika ohrozenia laboratórneho personálu Úroveň 1 organizmy bežne nie sú príčinou ochorenia Úroveň 2 organizmy sú príčinou bežných ochorení Úroveň 3 organizmy, ktoré bežne nenachádzame v rutínnom laboratóriu napr.: arbo- a arenavírusy, mycobacterium tuberculosis, pôvodcovia systémových mykotických infekcií Úroveň 4 bezpečnostná bunka s úplnou izoláciou a osobitnou vzduchotechnikou napr.: filovírusy, ebola Navrhujeme preventívne opatrenia na úrovni 3 Epidemiológia Prenos infekcie vírus sa prenáša z človeka na človeka, sekundárne kvapôčkami (vzduchom) alebo kontaminovanými predmetmi riziko je najvyššie počas symptomatickej fázy prenos je možný tiež v pre-symptomatickej fáze, obyčajne 4 – 6 dní pred objavením sa symptómov existujú správy o možnom prenose aj po ústupe príznakov za rizikové (kontaminované) možno pokladať aj všetky biologické materiály od infikovaného pacienta, vírus sa vylučuje stolicou Inkubačná doba: 2 – 14 dní Patofyziológia Vírus SARS-CoV-2 patrí do čeľade koronavírusov, častých pôvodcov nádchy koronavírusy sú obalené, pleomorfné alebo sférické rozmery viriónu: 150 – 160 nm genóm vírusu tvorí ~30 kb a kóduje ~9860 aminokyselín virión obsahuje: (+)ssRNA, Spike (S) glykoproteín, nukleokapsid (N) fosfoproteín, membránový (M) proteín, Small Envelope (E) glykoproteín, Obal (Envelope) Klasifikácia Štádium I ( vírusová fáza ) Klinika: horúčka, kašeľ, hnačka, bolesti hlavy Laboratórium: lymfopénia, zvýšené PT, D-dimer a LDH Štádium II ( vírusová fáza / fáza zápalovej reakcie hostiteľa ) Klinika: dyspnoe Laboratórium: hypoxia, patologický rtg nález na pľúcach, zvýšené transaminázy, znížený prokalcitonín (? Nie je naopak zvýšený PCT) Štádium III ( fáza zápalovej reakcie hostiteľa ) Klinika: ARDS, SARS, šok, kardiálna insuficiencia Laboratórium: zvýšené CRP, LDH, IL-6, D dimer, feritín, troponín, NT-proBNP Z hľadiska algoritmizácie laboratórnej diagnostiky rozlišujeme Situácie v ktorých sa môže vyskytnúť pacient bez klinických príznakov a podozrivého kontaktu bez klinických príznakov s podozrivým kontaktom s klinickými príznakmi infekčného ochorenia s klinickými príznakmi iného ochorenia s klinickými príznakmi oboch Situácie v ktorých sa môže vyskytnúť poskytovateľ ZS Ambulancia VL/pohotovosť Ambulancia špecialistu Centrálny príjem nemocnice RZP, RLP Nemocničné oddelenie Klinické laboratórium Lekáreň Klinický obraz Vírus postihuje pľúca (pneumónia) menovite alveolárne epiteliálne bunky (pneumocyty typ 2) na membránach alveolárnych buniek sa vyskytuje receptor s afinitou k vírusu za možný receptor sa pokladá Angiotenzín-konvertáza (ACE2) vírus preniká do bunky za pomoci vírusového S-proteínu koncentrácia receptoru v bunkovej membráne sa s vekom zvyšuje (riziko fatálnej pneumónie) Hlavné príznaky ( symptómy ) vyplývajúce z pneumónie: horúčka, kašeľ, dýchavica, tiež aj rtg obraz pneumónie na zobrazovacích vyšetreniach Nešpecifické príznaky: myalgia, únava, neobvyklé záchvaty bolestí hlavy Priebeh ochorenia pacientov 80% mierny, 15% ťažký, 5% kritický Riziko progresie k ťažkému priebehu pacienti nad 60 rokov komorbidity (malignita, DM, KVS ochorenia, chronické respiračné ochorenia ) Z hľadiska laboratórnej diagnostiky sa pacient na základe klinických a laboratórnych vyšetrení môže javiť ako COVID-19 negat: (negatívny výsledok rRT-PCR) COVID-19 susp. (anamnéza, klinické príznaky, POCT, sérológia, pomocné vyšetrenia) COVID-19 pozit. (pozitívny výsledok rRT-PCR) Diagnostika / Postup určenia diagnózy Možnosti RT-PCR alebo iné amplifikačné metódy Imunochemická detekcia vírusového antigénu v našich diagnostických podmienkach detekcia len IgM a IgG protilátok (sérológia) sekvenácia vírusového genómu kultivácia na bunkových kultúrach Z hľadiska laboratórnej diagnostiky rozlišujeme Molekulárne biologické metodiky reverzná transkriptáza: rRT-PCR ( real-time reverse-transcriptase-polymerase chain reaction ) Sérologické metodiky kvantitatívne stanovenie protilátok ( predovšetkým triedy IgM, IgG ) Metodiky POCT ( rýchlotesty ) identifikácia prítomnosti protilátok alebo antigénu Podporné laboratórne vyšetrenia fyzikálne, zobrazovacie, biochemické, hematologické, imunologické diferenciálne diagnostické / monitorovacie vyšetrenia Typy vzoriek orofaryngeálny ster (32%) nasofaryngeálny ster (63%) spútum vzorky biologického materiálu z dolných dýchacích ciest (BAL) venózna krv (sérum, plazma) moč Poznámky k real time reverznej transkriptáze PCR (rRT-PCR) Poznámky ku RNA extrakcii Automatizovaná alebo manuálna extrakcia RNK Špecifický kit pre RNK extrakciu teplota 98oC, 10 min Poznámky k amplifikáčným metódam Gény vhodné na amplifikáciu: N gén, E gén, RDRp gény, Orf 1 ab gén Senzitivita a špecificita závisí na type primérov a kvalite vzorky Príčiny falošnej negativity vyšetrenia nízka kvalita vzorky ( nesprávny odber, transport a skladovanie materiálu ) príliš včasný odber vzorky ( nízky viral load ) technické príčiny ( mutácia vírusu ) + ( PCR inhibícia ) Iné amplifikačné systémy Reverse transcription loop-mediated isothermal amplification (RT-LAMP) výsledky sú dostupné do 30 minút od začatia amplifikácie Integrované systémy STAT-DX ( Qiagen ) Xpert Xpress Sars-Cov-2 ( Cepheid ) FilmArray ( Bio Merieux ) Detekcia protilátok ( IgM, IgG ) Lateral flow rapid test ( imunochromatografia ) / ELISA / Chemiluminiscencia (CLIA) Kinetika imunitná odpoveď začína okolo 5-6 dňa po infekcii ( IgM ) Stanovenia kolorimetrické versus fluorimetrické vysoká variabilita rozličných kitov Senzitivita nízka počas prvých dní po 10 dňoch sa zvyšuje na hodnotu okolo 70% Jednotky intenzívnej starostlivosti dekongescia Detekcia antigénu ( lateral flow ) Stanovenie fotometrické ( coloidal gold ) fluorimetrické Senzitivita menej ako 50% závisí na „viral load“ Liečba Štádium Včasnej infekcie antivirotiká Pulmonálnom antivirotiká + immunosupresíva Hyperinflamačnom imunospresíva Lieky Antivirotiká lopinavir, hydroxychlorochín, remdesivir Imunosupresíva kortikosteroidy, IL inhibítory V prípade koagulopatie nízkomolekulárny heparín (LMWH) Z hľadiska laboratórneho monitoringu Bez klinických príznakov a podozrivého kontaktu laboratórna diagnostika nie je nutná Bez klinických príznakov s podozrivým kontaktom Individuálny výskyt krok: rRT-PCR krok: serológia Masový výskyt ( naopak ) krok: serológia krok: rRT-PCR v prípade pozitivity serológie S klinickými príznakmi infekčného ochorenia krok: rRT-PCR, pomocné vyšetrenia krok: serológia krok: rRT-PCR S klinickými príznakmi iného ochorenia krok: rRT-PCR, pomocné vyšetrenia, vyšetrenia zamerané na iné ochorenie krok: serológia krok: rRT-PCR S klinickými príznakmi oboch krok: rRT-PCR krok: serológia krok: rRT-PCR Prognóza Priebeh ochorenia v 80% prípadov mierny, v 20% ťažký až kritický Najvýznamnejšie prediktory ťažkého priebehu COVID-19 Znížené hodnoty lymfocyty / lymfopénia albumín/hypoalbuminémia Zvýšené hodnoty neutrofily/neutrofília laktát-dehydrogenáza (LDH) transaminázy (AST, ALT) troponín (TnI, TnT) prokalcitonín (PCT) C-reaktívny proteín (CRP) Porovnanie mortality MERS ( Middle East Respiratory Syndrome ) 35% SARS ( Severe Acute Respiratory Syndrome ) 10% COVID-19 ( Corona Virus Disease 19 ) 5% Distribúcia mortality < 10 rokov < 1% 10-20 rokov 1% 20-30 rokov 10% 30-80 rokov 90% > 80 rokov 5% Z hľadiska laboratórnej diagnostiky pre najbližšiu budúcnosť Molekulárne biologické testy treba považovať z hľadiska doterajších skúseností a hľadiska interpretácie laboratórneho výsledku za definitívne sú aj najdrahšie ( > 10 EUR ) čas dodania výsledku ( tzv. turn-around-time ): do 24 hodín Serologické testy ( IgM / IgG ) Z pohľadu doterajších informácií / skúseností nie je jednoznačne definovaná skupina kvantitatívnych testov dá sa nanajvýš rozlišovať medzi „tzv. semikvantitatívnymi“ a kvalitatívnymi za predpokladu dodržania termínov indikácie: 5 dní od začiatku klinických príznakov / 14 dní od vymiznutia klinických príznakov je vyšetrenie na pomedzí skríningového a definitívneho vyšetrenia vyšetrenie nestanovuje definitívnu diagnózu, avšak výsledok vyšetrenia významným spôsobom znižuje mieru neistoty Charakteristiky nenáročná predanalytická fáza: štandarný odber ako BCH vysoká dostupnosť ( automatizované imunochemické analyzátory ) čas dodania výsledku: do 1-3 hodín Z pohľadu nákladov patria do kategórie ( „4 EUR“ ) „ových“ POCT / Rýchlotesty Z pohľadu interpretácie laboratórneho výsledku ich možno ich považovať za skríningové / orientačné Z pohľadu doterajších skúseností je ich najviac a sú najmenej spoľahlivé čas dodania výsledku ( turn-around-time ): do 15 – 20 minút Z pohľadu nákladov ceny bývajú premrštené ( 10 EUR ) vzhľadom na spoľahlivosť a charakter by sa mali používať len tie, ktoré nestoja viac ako ( 1-2 EUR ) Stanovisko expertov (posudková činnosť, revízna činnosť, PZS a pod.) Poskytovateľov s priamymi kontaktami s pacientmi alebo biologickým materiálom Osoby lekár laboratórny diagnostik laborant, sestra sanitár záchranár lekárnik Zariadenia / Inštitúcie klinické laboratórium ambulancia VL/pohotovosť ambulancia špecialistu centrálny príjem nemocnice RZP, RLP nemocničné oddelenie lekáreň treba považovať za „kategóriu bez klinických príznakov ale s podozrivým kontaktom“ ( skôr masového charakteru ). Preto navrhujeme pravidelný monitoring / skríning Prvý krok serológia Druhý krok rRT-PCR (v prípade pozitivity serológie) Frekvenciu by mal určiť epidemiológ podľa odhadu rizika Vysoko rizikové sú klinické laboratóriá v nemocniciach s infekčným oddelením infekčné a pľúcne oddelenia ambulancie VL, pohotovosti, oddelenia centrálneho príjmu, RZP a RLP Zabezpečenie a organizácia starostlivosti Je nevyhnutná spolupráca vedenia inštitúcie odd. infektológie odd. internej medicíny odd. pneumológie odd. intenzívnej starostlivosti pediatrického odd. klinického laboratória Z pohľadu laboratórnej diagnostiky ( charakter, interpretácia výsledku, náklady ) zdôrazňujeme rozlišovanie laboratórnych vyšetrení na Definitívne rRT-PCR poskytujúce diagnostickú istotu Znižujúce úroveň diagnostickej neistoty ( serológia IgM, IgG ) „t.č. semikvantitatívne“ POCT ( rýchlotesty ) najmenej spoľahlivé vhodné na použitie len v špeciálnych situáciách a malom množstve Doplnkové ( rutínna biochémia, hematológia, imunológia ) slúžiace na diferenciálnu diagnostiku a monitoring Ďalšie odporúčania Kvalitná vzorka je základný predpokladom spoľahlivého výsledku PCR predstavuje v súčasnosti metódou voľby Detekcia antigénu by predstavovala ideálny prístup na rýchlu diagnostiku, ale musela by mať podstatne vyššiu senzitivitu Vyšetrenie protilátok (sérológia) je komplementárne vyšetrenie k PCR za predpokladu senzitivity vyšetrenia nad 70% a v čase odberu uplynulo viac ako 5 dní od nástupu symptomatológie Z hľadiska vzťahu medzi klinickou a laboratórnou diagnostikou zdôrazňujeme význam V 1. kroku rozlíšiť, či ide o podozrivý kontakt alebo nie V 2. kroku zistiť, či pacient má klinické príznaky alebo nie V 3. kroku rozhodnúť či ide o príznaky infekčného ochorenia, iného ochorenia alebo oboch kategórií Doplnkové otázky manažmentu pacienta a zúčastnených strán Možnosti protilátok IgM, IgG pacienti na jednotkách intenzívnej starostlivosti alebo hospitalizovaní po viac ako uplynutí 5 dní od nástupu symptomatológie pacienti s opakovane negatívnymi výsledkami vyšetrenia PCR ( za účelom potvrdenia infekcie, ak je podozrenie na falošnú negativitu PCR ) detekcia protilátok u zdravotníckeho personálu ( hlavne za účelom identifikácie už imunizovaných – prítomnosť IgG ) všeobecní lekári / ambulancie prvého kontaktu ( pacienti s protrahujucim respiroinfektom, „červené ambulancie“, lekári, ktorí maju v dispenzári DSS ) pochopenie epidemiologickej situácie ( postavenie / úloha asymptomatickej infekcie ) identifikácia vysoko-reaktívnych donorov, ktorí vytvárajú hyperimúnne sérum za účelom terapeutického postupu ) klinické pokusy / plazma imunizovaných pacientov hodnotenie účinku vakcinácie ( do budúcna ) Z hľadiska situácie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti rozlišovať medzi ambulanciou všeobecného lekára a špecialistu nemocničným oddelením „normálnym“ a „infekčným“ klinickým laboratóriom v nemocnici s infekčným oddelením a v nemocnici bez infekčného oddelenia a postupovať ako je uvedené v príslušnej časti „Liečba“ Alternatívne odporúčania Pri respiračnej symptomatológii alebo horúčke Vyšetrenie COVID-19 Pozitívne: izolácia na COVID-19 oddelení Negatívne: zopakovať vyšetrenie ( ak je výsledok negatívny, preložit pacienta na normálne oddelenie ) Pri iných príznakoch ( v prípade prijatia ) COVID-19 vyšetrenie Pozitívny: izolácia na COVID-19 oddelení Negatívny: štandardná starostlivosť K štandardným diagnostickým postupom / Standard Operating Procedures ( ŠDP/ŠOP ) V súčasnosti nie je dostatok skúseností na vypracovanie definitívnych ŠDP Odporúčame systematické zbieranie dát z porovnávacích štúdií realizáciu porovnávacích štúdií molekulárne biologických a serlogických metodík Špeciálny doplnok štandardu Najčastejšie rutínne hematologické a biochemické patologické laboratórne nálezy Znížené hodnoty lymfocyty / lymfopénia ( 35-75% ) albumín / hypoalbuminémia ( 50-100% ) hemoglobín / anémia ( 40-50% ) Zvýšené hodnoty C-reaktívny proteín CRP ( 75-95 % ) laktát-dehydrogenáza LDH ( 30-90% ) rýchlosť sedimentácie erytrocytov FW (85%) D-dimér ( 35-45 % ) Z hľadiska integrovanej a konsolidovanej laboratórnej diagnostiky Odporúčame podporovať existujúce ako aj novovznikajúce oddelenia laboratórnej medicíny ktoré: umožňujú spoluprácu monovalentných laboratórnych disciplín ( biochémia, hematológia, imunológia, mikrobiológia, genetika ) vedú k lacnejšej a kvalitnejšej laboratórnej diagnostike Jedná sa o veľmi aktuálnu problematiku pre očakávaný ekonomicky prepad a nedostatok financií v zdravotníctve a ostatných rezortoch V tejto súvislosti si dovoľujeme upozorniť na projekt „Referenčného laboratória MZSR“ na ktorom pracovala skupina pre štandardné diagnostické postupy v laboratórnej medicíne v spolupráci s MZ SR ( doc. MUDr. Andrea Kálavská PhD, MHA ) v období jún-november 2019 Odporúčania pre ďalší audit a revíziu ŠDP / SOP Diferenciálna diagnostika COVID-19 voči chrípke a iným bežným respiračným infekciám Ku kvantitatívnej serológii Odporúčame identifikovať spoľahlivý kvantitatívny serologický test Realizovať za týmto účelom porovnávacie štúdie serologických a molekulárne biologických vyšetrení využiť / zamerať sa pritom na tzv. kritickú populáciu: domovy dôchodcov, zdravotníckí pracovníci, rómske osady, a pod. ( z dôvodu vyššej frekvencia výskytu prípadov ) Literatúra Lippi G, Plebani M: Laboratory abnormalities in patients with COVID 2019 infection, Clin Chem Lab Med. 2020 Mar 3. doi: 10.155/cclm-2020-0198 ( E pub ) Center for Diseases Control and Prevention: Interim Guidelines for Collecting, Handling and testing Clinical Specimens from Patients for Coronavirus Disease 2019: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/lab/guidelines-clinical-specimens.html Wu Z., Mc Gregor JM: Characteristics and Important Lessons From teh Coronavirus Disease 2019 ( COVID-19 ): Outbrake in China: Summary of a report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention: JAMA, 2020, Febr 24.doi:10.1001/jama.20202648 ( E pub ) Lippi G, Plebani M: The Novel Coronavirus ( 2019 nCoV ) outbreak: think the unthinkable and be prepared to face the challenge. Diagnosis ( Berl ).2020, Jan.28.doi:10.1515/dx-2020-0015. ( E pub ) WHO Coronavirus diseases 2019 ( COVID-19 ) Situation report-44: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/ Mattiuzzi C, Lippi G: Which lessons shall we learn from the 2019 novel coronavirus outbreak ?, Ann Trans Med 2020, 8(3):48. Thang H et all: Angiotensin converting enzyme 2 ( ACE2 )as a SARS-CoV-2-receptor: molecular mechanisms and potential therpautic target: Intensive Care Med., 2020, Mar 3.doi: 10.1007/s00134-020-05985-9 ( E pub ) Kannan S, Shaik syed ali P, Sheeza A, Hemalatha K. COVID-19 (Novel Coronavirus 2019) - recent trends. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020;24(4):2006-2011. Chan JF, Yip CC, To KK, et al. Improved molecular diagnosis of COVID-19 by the novel, highly sensitive and specific COVID-19-RdRp/Hel real-time reverse transcription-polymerase chain reaction assay validated and with clinical specimens. J Clin Microbiol. 2020; Tan SS, Yan B, Saw S, et al. Practical laboratory considerations amidst the COVID-19 outbreak: early experience from Singapore. J Clin Pathol. 2020; Pfefferle S, Reucher S, Nörz D, Lütgehetmann M. Evaluation of a quantitative RT-PCR assay for the detection of the emerging coronavirus SARS-CoV-2 using a high throughput system. Euro Surveill. 2020;25(9) Corman VM, Landt O, Kaiser M, et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Euro Surveill. 2020;25(3) Hlavaty T., Krajcovicova A: NOVEL UNORTHODOX STRATEGIES TO REDUCE THE CASE FATALITY RATE OF COVID-19 IN HIGH RISK GROUPS INCLUDING PATIENTS USING ACE INHIBITORS: www.researchgate.net/publication/340135640 pozri www.laboratornamedicina.sk časť „Blog“
Dôvodom na inováciu je náročnosť odboru skvalitnenie špecializačného štúdia Metóda Definícia predĺženia štúdia rozšírenia minimálneho počtu výkonov predĺženia trvania praxe Výsledky Predĺženie štúdia Štúdium predlžujeme o 1 rok
prejsť na článokManuál Covid-19Stiahnuť Čo mám robiť ak som COVID-19 pozitívnyStiahnuť Vystavenie potvrdenia o PN COVID-19Stiahnuť The post Odporúčania v súvislosti so šírením koronavírusu COVID-19 appeared first on MUDr. Iveta Marinová.
COVID-19 a Tradičná Čínska Medicína Vážení priaznivci TČM, vzhľadom k súčasnej situácii prikladám odkaz na aktuálny, veľmi zaujímavý článok o liečbe COVID-19 v Číne: MilanIvan.Blog.Sme.sk Prajem vám všetkým pevné zdravie MUDr. Lucia Kleinová The post
prejsť na článokUpozornenie pre pacientov podozrivých na COVID-19!!! Pacienti podozriví na COVID-19 nemôžu byť ošetrení ambulantne v našom zariadení. Takíto pacienti musia byť ošetrení vo Fakultnej Nemocnici s Poliklinikou Prešov, kde sú na to epidemiologicky vybavení. P
Zákon o BOZP ani žiadne z doterajších opatrení nariadených orgánmi štátnej správy neustanovili zamestnávateľovi povinnosť testovať zamestnancov na ochorenie COVID-19. Napriek tomu, výdavky (náklady) vynaložené na testovanie zamestnancov si môže zamestnáva
prejsť na článok