Prof. Dr. med. Thomas Mokrusch Traumatické poranenie mozgu (SHT) si zásadne zaslúži osobitnú pozornosť z niekoľkých dôvodov: Často vedie k ťažkým až najťažším postihnutiam. Vyskytuje sa častejšie ako mozgová mŕtvica. Stáva sa v každom veku. Stále úplne nerozumieme, čo sa pri SHT vlastne deje. Lepšie porozumenie má vplyv na kvalitu akútnej liečby a rehabilitácie. Výskum musí začať už na molekulárno-biologickej úrovni. Osobné následky pre postihnutého môžu byť katastrofálne. Hospodárske následky sú obrovské. Možno vykonávať zmysluplnú prevenciu. Venujeme dostatočnú pozornosť SHT? Najstaršie známe poranenie lebky (archeologicky podložené): Španielsko pred 430 000 rokmi Starovek: Grécko a Mezopotámia Lekári začali rozumieť tomu, že zranenia „v centre myslenia“ môžu mať vážne následky. Skoršie pokusy o liečbu, pri ktorých sa snažili priniesť úľavu alebo liečbu pomocou trepanácie, sa zintenzívnili. História chirurgických zákrokov na lebke: Vývoj operácií lebky prebiehal súčasne na viacerých miestach sveta: Ukrajina, Portugalsko, severná Afrika Vrchol v 4. až 2. tisícročí pred Kr. Hlavné dôvody pri trepanácie: -Terapeutická reakcia na rôzne druhy poranení Odstránenie kostných fragmentov, liečenie zlomenín, drenáž nahromadeného hnisu -Ochrana proti psychickým chorobám, epilepsii, bolestiam hlavy, infekčným chorobám Rituálne dôvody Novovek: Celosvetový rozvoj lepšieho porozumenia mozgu 1980: Posilnenie „povedomia“ (Brain Injury Association, USA) 1990-2000: Decade of the Brain Prehľad traumatického poranenia lebky a mozgu (I) Definícia: každé poškodenie mozgu spôsobené vonkajšou príčinou Príčiny: Nehody Násilie Šport Prehľad traumatického poranenia lebky a mozgu (II) Aktuálne klasifikácie: Difúzne alebo fokálne Otvorené alebo uzavreté Primárne alebo sekundárne Miesto zlomeniny (korunka, báza lebky) Stupeň závažnosti I, II, III (Glasgowská coma skála) TPP: Stupne závažnosti podľa GCS Stupeň I: Commotio cerebri ľahký GCS 15-13 (tras mozgu) Stupeň II: Contusio cerebri stredný GCS 12-9 Stupeň III: Compressio cerebri vážny GCS 8-3 Každé TPP je sprevádzané bolesťami hlavy! TPP: Stupne závažnosti Stupeň I: Dočasné poruchy funkcie vedomia maximálne 10 minút. Krátka retrográdna amnézia (nehoda a čas pred ňou) nevoľnosť, zvracanie. Symptómy, ktoré sa môžu objaviť po mozgovej kontúzii alebo inom traumatickom poranení mozgu: bolesti hlavy, závrat, celkové mozgové ťažkosti Neskôr možné následky. TPP: Stupne závažnosti Stupeň II: Skryté poškodenie mozgu s léziou, bezvedomie dlhšie ako 10 minút. Žiadne poškodenie vonkajšej časti mozgu, žiadny tok likvoru. Neurologické symptómy: skôr mierne a fokálne epileptický záchvat, rozdiel v priemeru zreníc, poruchy reči. Ochrnutie Možné/pravdepodobné dlhodobé následky. SHT: Stupne závažnosti Stupeň III: Zvýšený tlak mozgu, opuch, krvácanie: subdural, epidural, intracerebral, subarachnoidal. Neurologické príznaky: výrazné trvalé poruchy vedomia dlhšie ako 60 minút, kóma, vážne ochrnutie, žiadne reakcie tela na vonkajšie podnety. Čo sa deje pri poranení hlavy (SHT)? Mozog je v lebke otrasený a naráža na lebečné kosti. Dochádza k pretrhnutiu nervových dráh. Vzniká menší alebo väčší skrat. Dochádza k pretrhnutiu krvných ciev. Fáza zotavenia pri ľahkom SHT trvá 7-10 dní. Počas tejto doby je mozog zraniteľný a každé ďalšie otrasenie je výrazne nebezpečnejšie. Aj ľahké otrasenie mozgu musí byť brané vážne! Každé SHT spúšťa komplexný patofyziologický proces v mozgu, ktorý ako elektrické, hormonálne a chemické nervové centrum začína pracovať. Dôsledky poranenia hlavy (SHT): krátkodobé a dlhodobé Ihneď zistiteľné: fraktúry, krvácania V priebehu dní až týždňov: opuch mozgu, vysoký krvný tlak, infarkty, metabolické a hormonálne poruchy, hypofýza (štítna žľaza, nadobličky, pohlavné hormóny) Pokusy o obnovenie: Plasticita? Dôsledky poranenia hlavy (SHT): aj po ľahkom SHT Aj po ľahkom SHT bez relevantných poranení zistených zobrazovacími metódami môžu v priebehu času nastať čiastočne závažné poškodenia, ktoré môžu výrazne ovplyvniť každodenný život dotknutých osôb. Detí sa to týka viac ako dospelých. Po počiatočnom období bez príznakov môže najmä u dospelých dôjsť po týždňoch až mesiacoch k chronickému subdurálnemu krvácaniu. Dlhodobé následky: aj po ľahkom SHT Aj po rokoch je možné zistiť poškodzovacie procesy v mozgovom tkanive, ktoré spôsobujú klinické príznaky: Problémy s jemnou motorikou a rovnováhou Neurokognitívne a psychiatrické poruchy (problémy so sústredením, pamäťou a motiváciou, depresie, úzkostné poruchy) Demencia Iné degeneratívne ochorenia (Parkinsonova choroba) Chronická traumatická encefalopatia (CTE) SHT: Diagnostika, časovo odstupňovaná Ihneď: neurologické vyšetrenie vrátane GCS Rýchlo: zobrazovacie metódy (CT, prípadne okamžité MRI) Stanovenie závažnosti Edém Indikácia k operačnému zákroku Čoskoro: evokované potenciály na funkčné vyšetrenie (AEP, SEP) oftalmologické vyšetrenie Biomarkery v sére doteraz sklamali GCS: Glasgow Coma Scale (Glasgowská škála kómy) CT: Computertomografie (Počítačová tomografia) MRI: Magnetresonanztomografie (Magnetická rezonancia) AEP: Akusticky evokované potenciály SEP: Somatosenzorické evokované potenciály SHT: Počiatočná terapia Všeobecne: Na poprednom mieste je zachovanie adekvátneho cerebrálneho perfúzneho tlaku a redukcia intrakraniálneho tlaku, hypertonický soľný roztok. Záchvaty: Antikonvulzíva iba pri výskyte záchvatov, nie profylakticky. SHT: Terapia závislá od stupňa závažnosti Stupeň I: symptomatická, pokoj na lôžku, 24-hodinový dohľad Stupeň II: podávanie kyslíka/intubácia, sedácia, znižovanie intrakraniálneho tlaku Stupeň III: väčšinou operatívne (dekompresívna hemikraniektómia, odstránenie subdurálneho alebo epidurálneho hematómu, prípadne čiastočné odstránenie intracerebrálneho hematómu) Hypotermia (intrakraniálny tlak, sprievodná encefalitída) multimodálne neuromonitorovanie SHT: Indikácia na operáciu pri subdurálnom hematóme Pretrhnutie mostíkových žíl, CT: hyperdenzná konkávna krvácanie akútny: v až 30% prípadov so závažným SHT okamžitá dekompresná operácia chronický: operácia ešte v ten istý deň (pozor: štádium dekompenzácie) SHT: Indikácia na operáciu chronického subdurálneho hematómu (>10 dní po traume) chronický: Kritériá podľa anamnézy a CT, Trepanácia pomocou vrtov s výplachom a drenážou asymptomatický, hematóm > 1 cm: čoskoro bolesť hlavy, fokálne deficity: ten istý deň zhoršenie/nový deficit: ten istý deň kóma, znaky herniácie: okamžite SHT: Epidurálny hematóm arteriálne krvácanie až 8% všetkých SHT absolútna indikácia na operáciu: -možné rýchle zhoršenie -riziko herniácie -najmä u mladších ľudí SHT: Subarachnoidálne krvácanie (SAK) arteriálne krvácanie až 60% všetkých ťažkých SHT vazospazmus riziko herniácie najmä u mladších ľudí SHT: Intracerebrálny hematóm až 35% ťažkých SHT Indikácia na operáciu pri: masívnej lézii (>50 ml) postupujúcom neurologickom zhoršovaní terapii rezistentnej intrakraniálnej hypertenzii GCS skóre 6-8 SHT: Znaky herniácie Oči: rozšírenie zreníc (vnútorná ochrnutie okulomotorického nervu) (ipsilaterálne) centrálne parézy s patologickými reflexmi Krvný tlak: najprv vysoký tlak, neskôr pokles tlaku, bradykardia Kóma, nereagujúce na svetlo zrenice, divergentné bulby, bilaterálne príznaky Extenzorové synergie oboch rúk s vnútornou rotáciou Krvný tlak klesá ďalej, dýchanie je chrápavé, periodické Mozgová smrť v dôsledku ochrnutia ARAS a dýchacieho centra ARAS: Ascending Reticular Activating System (Vzostupný retikulárny aktivačný systém) Poranenie hlavy pri športe Šport: hokej a americký futbal (telesný kontakt) box Akútne poškodenia: všetky typy krvácaní a zlomenín na hlave a tvárovej časti lebky Dlhodobé následky: degeneratívne poškodenia (boxeri, futbalisti: obrancovia) Parkinsonov syndróm, demencia Trauma lebky a mozgu v športe Box: Parkinson Cassius Clay/Muhammad Ali Futbal: Christoph Kramer, finále MS 2014 Trauma lebky a mozgu v športe Futbal: Rozhodcovia musia pri zraneniach hlavy okamžite vykonať kontrolu, napríklad na pamäť Prevencia, rehabilitácia a dlhodobá starostlivosť konkrétne smernice pre športovcov (IOC a FIFA: Nástroj na hodnotenie športových otrasov) pre postupný návrat k tréningu a do zápasov) rehabilitačný sprievod vrátane neuropsychologickej a psycho terapeutickej starostlivosti (trojnásobne zvýšená miera samovrážd) motorické terapeutické cvičenia fyzioterapie a ergoterapie profesionálna reintegrácia alebo preškolenie Neurorehabilitácia stále nabera na obrátkach: Odhadovaný stav v Nemecku (jún 2023): 84,5 milióna obyvateľov 1 100 zariadení na rehabilitáciu 20 000 lôžok na neurorehabilitáciu 5 000 lôžok na neurologickú ranú rehabilitáciu, z toho 4 000 lôžok v fáze B 1 000 lôžok na neuro-weaning Zdroje: Pohl M. et al. (2016): Priebeh rehabilitácie pacientov v neurologicko-neurochirurgickej rannej rehabilitácii. Der Nervenarzt 87, 634-44 Vlastné prieskumy www.destatis.de https://de.statista.com Neurorehabilitačný tím Kompetencie tímu ošetrujúcich: Príklad neuro-weaningu Lekár: Neurologia a intenzívna medicína Ošetrovateľstvo: Intenzívna starostlivosť, ošetrovanie neurorehabilitácie Fyzioterapia: Motorika (sila, tonus, výživa, dýchanie) Ergoterapia: rovnako ako fyzioterapia, plus vnímanie, budovanie komunikácie, pomôcky Logopédia: Dysfágia, riadenie TK, budovanie komunikácie, afázia Neuropsychológia: Vigilancia, základná stimulácia, neskoršia kognícia, psycho terapia Sociálna služba: Kontakt s rodinou a tímom, riadenie prepustenia/preloženia Rodina: Spolutherapeuti Doplňujúce: iné špecifické terapie, duchovná starostlivosť, technický personál Stav výskumu Primárne poškodenie spúšťa sériu buniek poškodzujúcich procesov opuch mozgu, nedostatok prekrvenia a nakoniec odumieranie buniek Sekundárne poškodenie vedie k neskoršiemu odumieraniu mozgových oblastí, ktoré neboli pôvodne ovplyvnené traumou tým sa môže poškodenie mozgu zväčšiť bez ďalšieho traumatu Deti nie sú malí dospelí znížená odolnosť voči silám striženia: difúzne axonálne poškodenie nedozretá krvno-mozgová bariéra reaguje citlivejšie vyššia hustota NMDA receptorov s navýšeným oxidačným stresom Potreba výskumu, najmä pokiaľ ide o dlhodobé následky Základný výskum Akú úlohu zohrávajú zápalové procesy a mechanizmy buniek? Ako dochádza k tvorbe bielkovinových plakov a tau-proteínov, ako napríklad pri Alzheimerovej demencii? Klinický výskum Ako by mohol neuroprotektívny liek fungovať? Dajú sa identifikovať pacienti s nevýhodnou prognózou? Dajú sa z toho vyvinúť špecifické rehabilitačné postupy? Štúdie s pacientmi s miernym a ťažkým SHT preukazujú pri včasnej rehabilitácii lepšiu účinnosť a dlhodobé výsledky. Pri ľahkom SHT doteraz neexistujú štúdie. Zdravotná politická, sociálna a ekonomická dôležitosť (I) Celkovo v Nemecku 250 000 350 000 ročne 70 000 110 000 detí (všetky závažnosti) 90% ľahkých SHT (deti a mládež) Priemerný vek 60 rokov Muži:Ženy 2:1, nad 75 rokov žiadna rozdiel Aktuálne je jedno štvrtina postihnutých starších ako 75 rokov. Väčšinou tupé poranenia Hlavnou príčinou smrti alebo celoživotného postihnutia u mladších (30-40 rokov) Zdravotná politická, sociálna a ekonomická dôležitosť (II) 7,7 milióna postihnutých SHT (Európa) Náklady na ochorenia mozgu (Európa) 798 miliárd € Náklady na SHT v celom priebehu (Nemecko) 2,5 miliardy € Ďalšie kroky: Deň proti SHT Zlepšenie povedomia v politike, zdravotníckom systéme a spoločnosti Podpora preventívnych opatrení: Ochrana prostredníctvom opatrení v cestnej premávke (prilba, pás) Školenie na zabránenie nebezpečným situáciám v domácom prostredí Aktívne predchádzanie chronickým rizikám v športe (box, hlavičkovanie) Porozumenie v spoločnosti pre postihnutie postihnutých Vytvorenie Aliancie proti SHT pod záštitou GBC Univerzitný výskum (základné vedy, neurochirurgia, obrazovanie, neurologia, psychiatria, rehabilitácia, neuropsychológia, fyzioterapia, neziskové organizácie, zástupcovia pacientov a ďalší). Schädel-Hirn-Trauma „Traumatické poranenie mozgu“ a jeho rehabilitácia Dostáva od nás dostatočnú pozornosť? Neurologická rehabilitácia v Nemecku je dnes dobre usporiadaná. Má podporu: Vedecké odborné spoločnosti (DGNR, DGNKN) Medziodborový federálny zväz (BNR) Organizácia na podporu výskumu mozgu (GBC) Špeciálne organizácie, ktoré sa starajú o všetky aspekty SHT (spoločnosť pre pacientov v kóme, ZNS) Na celonárodnej úrovni sa pripravuje široká koalícia proti SHT. SHT je dôležitou oblasťou neurologickej rehabilitácie a pracujeme na tom, aby sme získali ďalšiu pozornosť politiky a spoločnosti! LITERATÚRA Bai X et al. (2023): In the mouse cortex, oligodendrocytes regain a plastic capacity, transforming into astrocytes after acute injury. Dev Cell 58, 1-17 German Brain Council (2022): Deutscher Gehirnplan. www.braincouncil.de Mokrusch T (2021): Das Team in der Neurorehabilitation. Neurol Rehabil 27, 215–22, Hippocampus-V. Rauen K et al. (2020): Quality of life after traumatic brain injury: a cross-sectional analysis uncovers age- and sex-related differences over the adult life span. GeroScience, https://doi.org/10.1007/s11357-020-00273-2 AWMF-Leitlinien (www.awmf.org): Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter. Register-Nr. 008/001 Schädel-Hirn-Trauma im Kinder- und Jugendalter. Register-Nr. 024/018. Begutachtung nach gedecktem Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter. Register-Nr. 094/002 ZNS Hannelore-Kohl-Stifung: Informationen für Vekehrsunfallopfer mit Schädelhirnverletzung. Autor prednášky: Prof. Dr. med. Thomas Mokrusch Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation Bundesverband NeuroRehabilitation German Brain Council Zentralverband Physiotherapie Preklad: Mgr. Michaela Hulikova Originál prednášky náhľad: Prednáška SHT Wachkoma-Gesellschaft Fachtagung / Amberger Symposium 2024 Amberg 2024-04-19/20 Všetky texty, ktoré sú tu uvedené, sú chránené autorskými právami a patria autorovi Prof. Dr.med Thomas Mokrusch. Ak chcete použiť alebo citovať akúkoľvek časť textu, prosím, uveďte zdroj a získajte príslušné povolenie od Národného inštitútu bdelej kómy. Neoprávnené použitie alebo reprodukcia týchto textov môže mať právne dôsledky. Ďakujeme za pochopenie a dodržiavanie autorských práv